| Vor- und Zuname des Kindes: | |
| Geburtsdatum: | |
| Geburtsort: | |
| Sozialversicherungsnummer: | |
| Staatsbürgerschaft: | |
| Muttersprache: | |
| Religionsbekenntnis: | |
| Wohnadresse: | |
| Vor- und Zuname, Titel des Vaters: | |
| Beruf des Vaters: | |
| Telefon: | |
| Mailadresse: | |
| Vor- und Zuname, Titel der Mutter: | |
| Beruf der Mutter: | |
| Telefon: | |
| Mailadresse: | |
| Nachmittagsbetreuung (voraussichtlich) | an …… Tagen |
| Kindergarten | Ort: ab 20 …. |
| Wünsche, Anmerkungen: |
Schule lebt!